Input Lembar Penatalaksanaan Kasus
10 bagian aktif, 98 dari 102 field terisi.
A. Identitas Pasien
B. Anamnesis Penyakit (Disease)
Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan
Riwayat penyakit keluarga
Review sistem
C. Pengalaman Sakit (Illness)
Tabel Persepsi Religi Pasien
| No | Pernyataan | SS | S | R | TS | STS |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Keimanan pasien | ||||||
| 1 | Penyakit yang saya alami datangnya karena kehendak Allah | |||||
| 2 | Saya menerima dengan ikhlas penyakit yang Allah berikan kepada saya | |||||
| 3 | Saya sabar dalam menjalani masa pengobatan | |||||
| 4 | Penyakit yang Allah berikan bisa membersihkan dosa-dosa saya | |||||
| 5 | Saya yakin Allah akan memberikan kesembuhan kepada saya | |||||
| 6 | Saya yakin Allah selalu mendengar doa saya | |||||
| 7 | Saya yakin Allah akan mengabulkan doa-doa saya | |||||
| 8 | Saya yakin setiap penyakit Allah berikan obat untuk menyembuhkannya | |||||
| 9 | Saya akan sembuh hanya dengan izin Allah | |||||
| 10 | Dokter hanya membantu menyembuhkan, yang menyembuhkan saya adalah Allah | |||||
| 11 | Meminum obat adalah ikhtiar saya agar sembuh | |||||
| 12 | Saya yakin Allah selalu memberikan yang terbaik untuk saya | |||||
| 13 | Saya yakin setelah kehidupan di dunia, akan ada kehidupan di akhirat | |||||
| 14 | Saya harus mempersiapkan amalan untuk bekal hidup di akhirat | |||||
| Rutinitas ibadah pasien | ||||||
| 15 | Saya melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu sekalipun saat sakit | |||||
| 16 | Saya melaksanakan shalat sunnah dhuha setiap hari sekalipun saat sakit | |||||
| 17 | Saya selalu membaca Al Qur'an setiap hari | |||||
| 18 | Saya selalu berdzikir kepada Allah setiap hari | |||||
| Makan, minum yang halal dan thayyib | ||||||
| 19 | Makanan yang saya makan selalu makanan yang halal | |||||
| 20 | Minuman yang saya minum selalu minuman yang halal | |||||
| 21 | Makanan yang saya makan selalu makanan yang baik untuk kesehatan (thayyib) | |||||
| 22 | Minuman yang saya minum selalu minuman yang baik untuk kesehatan (thayyib) | |||||
| 23 | Saya selalu berhenti makan sebelum kenyang | |||||
| Bersedekah dan berbuat baik | ||||||
| 24 | Saya suka bersedekah (uang, makanan, dll) | |||||
| 25 | Saya yakin dengan bersedekah bisa membantu menyembuhkan penyakit saya | |||||
| 26 | Saya merasa bahagia jika bisa berbagi dengan orang lain | |||||
| 27 | Saya merasa bahagia jika bisa membantu orang lain | |||||
| Keterangan | Nilai | |
|---|---|---|
| SS | Sangat Setuju | 5 |
| S | Setuju | 4 |
| R | Ragu-ragu | 3 |
| TS | Tidak Setuju | 2 |
| STS | Sangat Tidak Setuju | 1 |
| Hasil Skor | |
|---|---|
| Total | 110 |
| Baik | >= 108 |
| Cukup | 69-107 |
| Kurang | <=68 |
| Kategori saat ini | Baik |
D. Asesmen Keluarga
APGAR Keluarga
| No | Pernyataan | Hampir selalu | Kadang-kadang | Hampir tidak pernah |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan kepada keluarga saya ketika menghadapi permasalahan | |||
| 2 | Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas berbagai hal dan berbagi masalah dengan saya | |||
| 3 | Saya merasa puas karena keluarga menerima dan mendukung keinginan saya untuk memulai kegiatan atau tujuan baru | |||
| 4 | Saya merasa puas dengan cara keluarga mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan saya | |||
| 5 | Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya berbagi waktu bersama |
| Keterangan | Nilai | |
|---|---|---|
| Hampir selalu | Hampir selalu | 2 |
| Kadang-kadang | Kadang-kadang | 1 |
| Hampir tidak pernah | Hampir tidak pernah | 0 |
| Hasil Skor | |
|---|---|
| Total | 10 |
| Sangat fungsional | 8-10 |
| Disfungsional sedang | 4-7 |
| Disfungsional berat | 0-3 |
| Kategori saat ini | Sangat fungsional |
Tabel Persepsi Religi Keluarga
| No | Pernyataan | SS | S | R | TS | STS |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dukungan spiritual dari keluarga | ||||||
| 1 | Keluarga saya melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu | |||||
| 2 | Keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu | |||||
| 3 | Keluarga saya selalu membaca Al Qur'an setiap hari | |||||
| 4 | Keluarga saya selalu berdzikir kepada Allah setiap hari | |||||
| 5 | Keluarga saya selalu mendoakan agar saya segera sembuh | |||||
| Keterangan | Nilai | |
|---|---|---|
| SS | Sangat Setuju | 5 |
| S | Setuju | 4 |
| R | Ragu-ragu | 3 |
| TS | Tidak Setuju | 2 |
| STS | Sangat Tidak Setuju | 1 |
| Hasil Skor | |
|---|---|
| Total | 21 |
| Baik | >=20 |
| Cukup | 11-19 |
| Kurang | <=10 |
| Kategori saat ini | Baik |
E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum dan kesadaran
Tanda vital
Antropometri dan status gizi
Pemeriksaan umum
F. Status Nutrisi dan Aktivitas Fisik
G. Pemeriksaan Penunjang
H. Diagnosis dan Diagnosis Holistik
I. Pengelolaan Komprehensif
J. Rumah, Lingkungan, dan Kunjungan
Indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
| No | Pernyataan | Ya | Tidak |
|---|---|---|---|
| 1 | Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan | ||
| 2 | Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan | ||
| 3 | Menimbang berat badan balita setiap bulan | ||
| 4 | Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan | ||
| 5 | Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun | ||
| 6 | Menggunakan jamban sehat | ||
| 7 | Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan lingkungan sekali seminggu | ||
| 8 | Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari | ||
| 9 | Melakukan aktivitas fisik atau olahraga | ||
| 10 | Tidak merokok di dalam rumah |